Лапароскопия

Лапароскопическая хирургия раскрывает новые возможности в оперативном лечении урологической и онкоурологической патологии как для больного, так и для хирурга. Преимущества для пациента — быстрое восстановление функций организма, меньший уровень боли после операции, косметический эффект ввиду отсутствия большого послеоперационного рубца, короткий реабилитационный период, отсутствие риска послеоперационных грыж.

Лапароскопия — это «осмотр брюшной полости», если перевести дословно с греческого языка. В то же время, лапароскопия — это современный высокотехнологический метод хирургии, при котором операция проводится через несколько небольших проколов передней брюшной стенки размером 5 и 10мм, тем самым исключая необходимость выполнения большого разреза для доступа к больному органу. Осмотр операционного поля во время операции проводится через видеокамеру, подсоединенную к введенному в брюшную полость лапароскопу, изображения с которого передается на операционный монитор. Сама операция проводится миниатюрными инструментами, которые вводятся в брюшную полость через установленные в передней брюшной стенке порты.

Лапароскопия может быть как диагностической — для осмотра органов брюшной полости и малого таза с целью уточнения диагноза визуально и для взятия биопсии ткани, так и лечебной, когда лапароскопически проводится операция (http://www.youtube.com/watch?v=LyjstRqZRmw&feature=youtu.be).

Лапароскопия как метод хирургического лечения в онкоурологии — очень молодая дисциплина. Впервые удаление почки без разреза передней брюшной стенки было выполнено в 1990 году доктором Ральфом Клайманом из Университета Вашингтона в городе Сент-Луис (США). С тех пор совершенствование эндоскопической техники, микрохирургического инструментария и робототехники привело к тому, что в высоко-специализированных центрах лапароскопическим методом может быть выполнена почти любая урологическая или онкоурологическая операция.

Для каждой операции есть свои четкие показания и противопоказания. Главным показанием для лапароскопической операции в онкоурологической практике — опухоль не должна выходить за пределы органа, то есть стадия опухолевого процесса не должна быть выше второй. Если опухоль выходит за пределы органа (то есть стадия 3 или 4), операция целесообразно должна проводиться открытым способом с целью проведения наиболее обширного удаления тканей, пораженных болезнью.

Спектр выполняемых лапароскопических операций в урологической практике таков:

  1. лапароскопическая нефректомия — удаление почки с опухолью (нефректомия) — (см.видео http://www.youtube.com/watch?v=LyjstRqZRmw&feature=youtu.be);
  2. лапароскопическая нефруретеректомия с резекцией мочевого пузыря — удаление почки с мочеточником и его устьем при злокачественных опухолях почечной лоханки или мочеточника;
  3. лапароскопическая резекция опухоли почки;
  4. лапароскопическая резекция или удаление всего надпочечника при его опухоли или при метастатическом поражении;
  5. лапароскопическая радикальная простатектомия — удаление предстательной железы при раке простаты;
  6. лапароскопическая радикальная цистектомия — удаление мочевого пузыря, пораженного опухолью;
  7. лапароскопическая лимфаденектомия тазовая и забрюшинная  — удаление лимфатических узлов с лечебной или профилактической целью при опухолевых поражениях яичек, простаты или мочевого пузыря;
  8. лапароскопическая резекция урахуса;
  9. лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при его стриктуре или обструкции, что вызывает развитие гидронефроза;
  10. лапароскопическое удаление кисты почки;
  11. лапароскопическое удаление почки при терминальном гидронефрозе;
  12. лапароскопическая резекция яичковой вены при варикоцеле;
  13. лапароскопическое или ртроперитонеоскопическое удаление камня из почечной лоханки или верхней трети мочеточника (при мочекаменной болезни).

Лапароскопия позволяет выполнять комбинированные операции, то есть, при сочетанной патологии, которая может быть исправлена хирургически, возможно проведение одномоментной операции на нескольких органах. Так в нашей практике была операция по одномоментному удалению почки с опухолью, надпочечника с метастазом опухоли почки и желчного пузыря с камнями.

Внешний вид пациента через одну неделю и один месяц после операции может быть таким (см.фото). Особенно для пациентов тучного телосложения проведения лапароскопической операции (в данных  сходных случаях — лапароскопическое удаление левой почки с опухолью среднего сегмента 8 см в диаметре) предпочтительно, ибо избегает больших разрезов с повреждением больших слоев подкожной жировой клетчатки и мышц. Небольшой разрез в подвздошной области слева (а при удалении правой почки — то справа) и несколько проколов для введения инструментов — это все, чем повреждается передняя брюшная стенка при операции. Также было отмечено, что нанесение небольшого разреза на непродолжительный период времени (в нашем случае, для извлечения удаленной лапароскопическим путем почки) значительно менее травматично и, как следствие, менее болезненное в послеоперационном периоде состояние, чем проведение большого разреза, через который проводится открытая операция. Это есть еще один аргумент в пользу проведения лапароскопической операции.

*************************************************************************

Девятый ежегодный форум “Challenges in Laparoscopy and Robotics 2012″

6 июня 2012 г.

Сегодня в Риме начал работу 9-й ежегодный форум “Вызовы в лапароскопии и роботизированной хирургии”. Основное направление симпозиума – обсуждение деталей и тонкостей основных лапароскопических процедур в урологии, онкоурологии и смежных специальностях. Учитывая то, что техника операций уже давно известна, наиболее внимание и интерес участников привлекает дискуссии именно на тему “работа над ошибками”. Если Вы были в музее-усадьбе Николая Ивановича Пирогова в Виннице, помните один из стендов, который гласит о том, что в середине 19 столетия в возрасте 41 год Н.И.Пирогов написал великий труд – “Анналы хирургической клиники Дерптского университета”, где изложил суть своих хирургических ошибок. Как и ранее, сейчас очень ценится умение и смелость хирурга признать свои ошибки. Ибо они позволяют учиться более качественно. Поэтому и современные хирургические форумы не обходятся без демонстраций технических сложностей и вариантов решения возникших проблем.

Сегодняшнюю сессию вел известный греческий лапароскопический хирург Evangelos Liatsikos c коллегами из Италии. На примере донорской лапароскопической нефректомии были показаны нюансы забора почки для трансплантации и варианты травматическогго повреждения почечной вены. Учитывая, что нефректомия проводится для дальнейшей пересадки, обращение с сосудами требует максимальной тщательности. Поэтому модераторы изящно продемонстрировали пути ликвидации кровотечения и варианты сосудистого шва на почечные сосуды.

Новым и актуальным вопросом современной лапароскопической урологии и онкоурологии является проведение операций без кожных швов, sutureless surgery. Такое возможно при условии введения лапароскопических инструментов через естественные отверстия, то есть NOTES-хирургия (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery). Как вариант NOTES – проведение операции через отверстие во влагалище. В частности, лапароскопическая нефректомия через данное естественное отверстие. При успешном завершении операции такой хирургический подход действительно не оставляет швов на видимых частях тела. Проблема с данным подходом заключается в том, что требуются значительно длинные инструменты, длиннее обычных лапароскопических инструментов, а также участие второго лапароскопического хирурга. Положительная сторона всей этой проблемы заключается в том, что потребности лапароскопических хирургов-новаторов, а именно потребности в длинных нестандартных инструментах, являются стимулом для промышленности, которая получает заказ на новый инструментарий. Вспомним опять же нашего земляка, великого хирурга Н.И.Пирогова. Он также был соучастником процесса разработки и производства новых хирургических инструментов и был акционером завода по их выпуску.

Отдельная дискуссия была посвящена нерво- и сосудо-сберегающей лапароскопической простатектомии. Сохранение эректильной функции и восстановление полного удержания мочи зависит от большого количества технических хирургических нюансов. Но все эти маневры возможны при соблюдении онкологической целесообразности – а именно, когда опухоль находится в пределах капсулы предстательной железы и для обеспечения высоких показателей онкологической выживаемости нет необходимости резецировать эти нервно-сосудистые структуры. Это еще раз подчеркивает важность тщательного отбора пациентов для лапароскопической простатэктомии.

Отдельно от дискуссионного зала участникам форума были предоставлены тренажеры фирмы Karl Storz для совершенствования навыков наложения уретро-везикального анастомоза.

**********************************************************************************

Форум “Challenges in Laparoscopy and Robotics 2012″, день второй

7 июня 2012 г.

Программа сегодняшнего дня включала все лапароскопические операции на почках, которые возможны в практике уролога. Со вступительной лекцией выступил известный хирург из Калифорнии Inderbir Gill, который осветил современное состояние проблемы лапароскопической резекции опухолей почки. Согласно имеющимся данным, в любых случаях следует стараться прибегнуть к сохранению здоровой паренхимы почки, при условии, что резекция почки – возможна. Доктор Gill не мог не упомянуть опубликованные в прошлом году результаты рандомизированного исследования, проведенного исследовательской группой под руководством профессора van Poppel, согласно которому резекция почки имеет сравнимые или даже несколько худшие результаты онкологической выживаемости в сравнении с больными, которым выполнена радикальная нефректомия, лапароскопическая или открытая. Но если рассматривать главный аргумент в пользу резекции почки – профилактика возникновения или прогрессирования хронической почечной недостаточности – то сохранение почки при малейших возможностях должно приветствоваться.

Какие же главные требования и условия для успешного проведения лапароскопической резекции опухоли почки?

  1. Опыт лапароскопического хирурга.
  2. Техническая выполнимость лапароскопической резекции опухоли почки. При размерах опухоли 7 см и более, а также при локализации опухоли в синусе почки, или при многоузловой опухоли, вероятно с онкологической точки зрения целесообразно провести удаление всей почки с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Решение про объем операции должен принимать оперирующий хирург на основании имеющихся предоперационных данных обследования, а также при информированном согласии самого пациента.
  3. Состояние почки перед операцией, то есть количество функционирующей паренхимы. На основании специальных методов обследования это определяется до операции. Точно так же после операции на основании тех же методов определяется состояние прооперированной почки и выясняются ее функциональные резервы.
  4. Качество имеющейся паренхимы. Так же может быть оценено до операции, а также после.
  5. Длительность ишемии, которая создается для выполнения самого оперативного приема – лапароскопической резекции почки. Время тепловой ишемии, безопасно для работы почки – один из оживленное дебатируемых вопросов в онкоурологии. Ответ однозначного нет. У каждого специалиста есть свое видение этой проблемы. Хотя все сходятся в одном – «чем меньше ишемия, тем лучше». Доктор Gill в своем хирургическом мастерстве сделал шаг вперед и предложил вариант резекции почки, при котором ишемия почки не проводится совсем. И сегодня такая операция была продемонстрирована.

Ишемия почки при выполнении резекции позволяет удобно выполнить иссечение опухоли паренхимы почки при визуальном контроле чистоты краев резекции, что является важным для онкологического контроля. Недостаток – длительность ишемии. Альтернатива – проведение резекции без ишемии, когда магистральный артериальный сосуд, питающий почку, не пережимается. При этом варианте остающаяся ткань почки не подвергается гипоксии и ишемии, сохраняется полностью жизнеспособной и функциональной.

Недостаток этого варианта – хирург пребывает в операционном поле, полностью залитом кровью. Объем кровопотери может достигать больших цифр при таком подходе, что требует гемотрансфузии. Изящный выход из ситуации предложен зарубежными коллегами, которые для нужд выполнения лапароскопической резекции почки предложили использовать компьютерно томографическую ангиографию сосудов почки и ее опухоли с последующим селективным пережатием именно той артерии, которая питает опухоль почки. (см.фото). Трехмерная реконструкция КТ-изображения позволяет пространственно представить расположение и ход питающих опухоль сосудов. При таком подходе ишемизируется только опухолевая ткань, а здоровая – остается кровонаполненной. Дополнительное усовершенствование визуализационных методик – сцинтиграфия тканей почки с помощью специалоного красителя ICD, который вводится интраартериально, и при направлении пучка света на почку краситель заставляет раздельно светиться опухолевые и здоровые ткани, ишемизированные и кровонаполненные ткани. Ко всему вышесказанному, для оптимизации резекции незаменимым является интраоперационный ультразвуковой зонд, который непосредственно в ране может показать границы опухоли в ткани.

Итак, операционный день сегодня включал следующие лапароскопические операции (нужно отметить, что не было ни одного легкого случая. Каждая операции представляла квинтэссенцию мастерства лапароскопического хирурга и преподнесла много ценных уроков):

  1. Alex Mottrie (Бельгия) – роботизированная лапароскопическая резекция почки. Необычайно красивая операции, демонстрирующая все преимущества лапароскопической хиругии с использование хирургической системы da Vinci. Представлен двухрядный непрерывный шов на паренхиму почки.
  2. Richard Gaston  (Франция) – лапароскопическое удаление забрюшинного метастаза рака почки через 3 месяца после лапароскопической нефректомии слева по поводу рака почи стадии рТ1б. Чрезвычайно сложная технически операция, изящно исполненная мастером лапароскопической хиругии из Бордо! Метастаз находился под сосудами селезенки, около хвоста поджелудочной железы, интимно спаянный с культей сосудов удаленной почки и передней поверхности аорты. Захватывающий хирургический триллер со счастливым концом – все благодаря искусству доктора Ришара Гастона.
  3. Sam Bhayani (США) – лапароскопическая нефруретероктомия слева с резекцией нижней трети мочеточника и забрюшинной лимфаденектомией при опухоли лоханки почки 5см с метастазами в регионарные лимфатические узлы.
  4. Renaud Bollens (Бельгия) – лапароскопическая нефрадреналектомия справа при раке почки, опухоль размером 10см. Демонстрация остановки кровотечения из веток нижней полой вены.
  5. Inderbir Gill (США) – роботизированная лапароскопическая резекция опухоли почки без ишемии. Демонстрация селективного пережатия питающего опухоль сосуда с последовательным прошиванием ложа опухоли по мере продвижения резекции. Удаленный препарат имел идеально чистые края резекции. Операция – вероятно, вершина лапароскопического мастерства! Требует от хирурга величайшей собранности, самообладания, понимания следующего шага и владения прецизионной техникой интракорпорального шитья.
  6. Xu Zhang (Китай) – ретроперитонеоскопическая резекция верхней половины почки при уролитиазе с нефролитотомией у пациента весом 120кг в исполнении операционной бригады из Китая.
  7. Tullio Sulser (Швейцария) – лапароскопическая реконструкция стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. Демонстрация наложения анастомоза ЛМС двумя самозатягивающимися нитями 3-0 на JJ-стенте.

День закончился демонстрацией видеоклипов с неожиданными травмами, которые могут произойти в ране во время лапароскопической операции,  и обсуждением вариантов разрешения показанных ситуаций.

******************************************************************************************

Форум “Challenges in Laparoscopy and Robotics 2012″, день третий

8 июня 2012 г.

Если предыдущий сессионный день был посвящен лапароскопической хирургии почек, сегодня внимание было уделено лапароскопической хирургии малого таза. Перед операциями Joachim Thuroff представил концепцию контроля качества в лапароскопической и роботизированной хирургии, после чего было продемонстрированы возможности лапароскопии в лечении рака мочевого пузыря, пролапса тазовых органов, реконструкции мочеточника при его стриктурах, лапароскопическое лечение свищей мочеточника, мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки.

Inderbir Gill выполнил роботизированную лапароскопическую цистектомию с расширенной тазово-забрюшинной лимфаденектомией в интракорпоральным ортотопическим замещением удаленного мочевого пузыря илеальным резервуаров по Studer. Были продемонстрированы возможности сшивающих аппаратов.

Evangels Liatsikos выполнил однопортовую сакральную кольпопексию у женщины с пролапсом влагалища проленовой сеткой.

Richard Gaston «по традиции” достался, как всегда, самый сложный случай – лапароскопический уретеролизис у больного с обширным забрюшинным фиброзом. В течение года до этой операции больной перенес лапароскопическую радикальную простатектомию. Как оказалось, забрюшинно располагался примитивный фиброз без наличия раковых клеток в нем. Случай изначально казался безнадежным, о чем хирург повторял неоднократно. Но как и вчера, виртуоз Ришар Гастон совершил невероятное и вышел победителем из сложной клинической ситуации.

Renaud Bollens выполнил лапароскопическую реконструкцию мочеточниково-влагалищного свища справа у больной после комплексного лечения плоскоклеточного рака шейки матки.

Ingolf Turk (Германия) исполнил лапароскопическую операцию Psoas hitch по Боари при протяженной стриктуре нижней трети правого мочеточника.

Вторая операция в исполнении Richard Gaston – лапароскопическая реконструкция пузырно-прямокишечного свища у больного через 3 месяца после лапароскопической радикальной простатектомии.

Vito Pansadoro (Италия) исполнил операцию по удалению гигантского дивертикула мочевого пузыря – дивертикулектомию – интересным доступом: лапароскопическо-внебрюшинно-чрезпузырным.

В итоге день продемонстрировал, что лапароскопия в урологии – это не только лапароскопическая нефректомия и резекция почки, а и очень широкий спектр реконструктивных операций на органах малого таза.

******************************************************************************

Форум “Challenges in Laparoscopy and Robotics 2012″, день четвертый (последний)

9 июня 2012 г.

День посвящен лапароскопической простатектомии. Удаление предстательной железы чрезбрюшинно и внебрюшинно, лапароскопически и с помощью робота da Vinci демонстрировали Aldo Bocciardy, Jens Uwe Stolzenburg, Vipul Patel, Jens Rassweiler, Richard Gaston и Gunter Janetschek. В каждой из операций были представлены особенности выделения простаты (антеградно, ретроградно или смешанно), особенности сохранения сосудисто-нервных пучков (внефасциально, интрафасциально, интерфасцильно) или его резекция при одностороннем распространении опухоли за пределы капсулы, обработка семенных пузырьков (полное иссечение, с сохранением верхушки). Согласно названию конгресса, случай у всех хирургов были challenging, объем предстательной железы был от 170 до 200см3, иногда с выраженными боковыми или средней долями аденому, что делало саму операцию крайне демонстративной и поучительной для аудитории.

Операционный день предваряла лекция американского хирурга Vipul Patel на тему выводов, сделанных после 10 лет выполнения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатетектомии (РАЛРП). По мнению докладчика, нет сомнения в том, что РАЛРП является стандартом в хирургическом лечении органо-локализованного рака предстательной железы, хотя это заключение еще должно быть подтверждено в проспективном рандомизированном исследовании. Но то, что выгоды для пациента и хирурга, владеющего этой техникой, очевидны, не вызывает сомнения. Прошедшие 10 лет Vipul Patel охарактеризовал как время поиска ответа на вопрос наиболее эффективного сохранения функциональности нижнего мочевого тракта и сохранения эректильной функции у мужчин, подвергающихся удаление предстательной железы. Полученное в результате морфологических исследований точное понимание анатомии сфинктеров мочевого пузыря, нервных пучков и стволов, сосудистых сплетений и питающих артерий позволяют на сегодняшнее время проводить эффективное хирургическое пособие больных раком предстательной железы как открытым, так и лапароскопическим путем, в том числе и с помощью робота. В опытных руках как открытая, так и лапароскопическая простатектомия может привести к равно хорошим результатом. Залог этому – соблюдений принципов анатомической диссекции артерий, вен, нервных пучков и сфинктерного аппарата. На удивление, на второй план отошел онкологический аспект радикальной простатектомии, а именно, выполнение регионарной лимфаденектомии. При всех представленных сегодня операциях удаление лимфатических узлов не проводилась. Современный подход включает оценку вероятности поражения лимфатических узлов при органо-ограниченном раке согласно номограмм MSKCC, и если процент вероятности выражен малыми числами, лимфаденектомия не проводится. Хотя при подсчета по Gleason 8 и выше, при уровне PSA выше 20нг/мл, при МРТ-данных за нарушение целостности капсулы предстательной железы регионарная лимфаденектомия выполняться должна. Конечно, встает вопрос различия в индексе Глисона по результатам биопсии простаты и патогистологическому заключению. Если окончательный индекс Глисона оказывается 8 и выше, а по результатам биопсии он был менее 8, в таком случае тактика включает послеоперационное наблюдение за виражем ПСА, и при необходимости ПЭТ/КТ исследование, и при подтверждении поражения лимфатических узлов – операция вторым этапом в объеме расширенной чрезбрюшинной лапароскопической лимфаденктомии.

Aldo Bocciardy выполнил робот-ассистированную лапароскопическую простатектомию доступом через везико-ректальное (дугласово) пространство. Удивительным оказался этап наложения анастомоза, при котором мочевой пузырь находился сверху, а культя уретры – спереди. Да и сама операция проводилась в чрезвычайно стесненных условиях, ограниченных окружающими тканями. Мочевой пузырь при этой операции не мобилизовался.

Jens Uwe Stolzenburg показал предбрюшинную лапароскопическую простатектомию с использованием самозатягивающихся нитей на дорзально-венозный комплекс и на анастомоз. Вопрос спорный. Некоторые хирурги предпочитают не использовать такую нить в тонких местах, таких как зона анастомоза из боязни излишней травматизации (shredding) тканей. После наложения анастомоза Йенс Стольценбург продемонстрировал пластику двусторонних паховых грыж с помощью проленовой сетки без фиксации. Изящная быстрая и простая операция.

Vipul Patel – демонстрация интрафасциальной робот-ассистированной лапароскопической простатектомии с двусторонним сбережением нервов. Випул Патель – один из ведущих авторитетов в деле простатетомии, на чьем счету более 5000 таких процедур. Идея кривой обучения гласит, что чем больше случаев сделал хирург, тем быстрее выполняется в его руках операция. Конечно, данная операция в исполнении доктора Пателя заняла два с половиной часа. Подготовка к операции, введение портов, наложение пневмоперитонеума  в общее время не учитывалась.

Jens Rassweiler выполнил ретроградную экстраперитонеальную радикальную простатектомию. Операция проходила предбрюшинно. Лимфаденектомия не проводилась. Выделение простаты проводилось от верхушки к основанию. Для этой операции хирург использовал (демонстрировал применение) Ethos chair, специального кресла, которое позволяет хирургу быть в операционной, но пользоваться многими эргономическими удобствами, которые дает робот da Vinci. Прямой параллели с роботом да Винчи здесь, конечно же, нет. Но есть несомненные удобства, которые испытывает хирург, располагаясь на этом кресле Ethos. Главное преимущество – хирург сидит над головой больного, а не стоит слева от него, что позволяет смотреть на монитор прямо. Предплечья располагаются на подлокотниках и не висят в воздухе, что облегчает работу. Вот, в принципе и все удобства. Для доктора Йенс Рассвейлера, который явственно хромал, использование данного приспособления, безусловно, облегчило проведение операции, ибо избавило необходимости стоять.

Для доктора Richard Gaston подготовили особого пациента. Он продемонстрировал робот-ассистированную лапароскопическую простатектомию с односторонним сохранением нервов. По данным предоперационной МРТ, у больного было одностороннее распространение опухоли за пределы капсулы в области верхушки. Во время операции хирург демонстрировал некий узел на указанной стороне, который располагался за пределами капсулы простаты. Операция прошла хорошо. При проведении экспресс-гистологического исследования удаленного препарата, указанный узел оказался опухолевым узлом в капсуле за пределами предстательной железы с индексом Gleason 9, что не соответствовало предоперационному Gleason 6 из простаты. Учитывая такую находку, тактика ведения такого пациента подразумевала бы мониторинг ПСА, и при вираже – проведение расширенной лимфаденектомии.

Завершающая операция дня – доктор Gunter Janetschek выполнил внебрюшинную лапароскопическую радикальную простатектомию с использованием эргономичных ротируемых инструментов Kymerax. Особенностей у операции не было. Главное новшество – инструменты (диссектор и ножницы), которые можно изгибать в разных плоскостях, что позволяет под иным, непрямым углом подойти к зоне операции. В некоторой мере, это новшество, которое используется в роботе да Винчи, где рабочая часть инструментов вращается на 360о.

В завершении хочу сказать, что данный форум явился очень ценным для практических врачей событием. Показано было много технических приемов, которые помогают улучшить функциональные результаты операции – удержание мочи и сохранить эректильную функцию. Продемонстрированные операции можно смело назвать образцом хирургического искусства. Возвращаемся домой внедрять все вышеперечисленное в практику родного отделения.

(The happy End)

***********************************************************************************

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s